암 진단 받아도, 머리 꿰매도…"보험금 못 줘요" 당당한 보험사, 이유는?

암 진단 받아도, 머리 꿰매도…"보험금 못 줘요" 당당한 보험사, 이유는?

 

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암 진단비 보험금 거절 사례

A씨는 상피내암 진단을 받고 암 진단비 보험금을 청구했으나, 확정 진단으로 볼 수 있는 병리조직검사 결과가 없어 보험금 지급이 거절됐습니다.

 

암 진단비 보험금은 약관에서 정한 방법에 따른 진단 확정을 받아야만 받을 수 있습니다. 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단을 확정해야 하며, 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 해야 합니다.

 

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수술비 보험금 지급 거절 사례

B씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰매는 단순 창상봉합술을 받은 후, 수술 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐습니다.

 

수술비 보험금은 '~술', '~수술'이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 합니다. 창상봉합술은 약관에서 정의하는 '수술'에 해당하지 않아 수술비 보험금을 받을 수 없습니다.

 

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입원비 보험금 지급 유의사항

입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에만 지급 일수 한도 내에서 받을 수 있습니다. 같은 질병을 치료하기 위해 두 번 이상 입원했다면 한 번의 입원으로 간주하며, 각 입원 날짜를 합해 한도를 초과하는 입원 일수에는 보험금 지급이 거절됩니다.

 

 

질병 치료를 직접적인 목적으로 하지 않는 입원, 예를 들어 암 수술 이후 요양병원에서 후유증 완화 등의 요양치료를 받았다면 입원비 보험금을 청구할 수 없습니다.

 

금융감독원은 소비자들에게 약관을 꼼꼼히 확인하고, 보험금을 청구하기 전에 필요한 요건을 충족했는지 확인할 것을 당부했습니다.

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